Біль, тривога і депресія

Чому ці стани часто виникають разом і як у такому випадку їх лікувати?

Кожна людина в певний момент відчуває біль, але в людей з депресією або тривогою біль може стати особливо інтенсивним і важковиліковним. Наприклад, ті, хто страждає депресією, схильні відчувати біль сильніше і довше, ніж інші люди.

Частковий збіг тривоги, депресії та болю є особливо очевидним при хронічних і деколи інвалідизуючих больових синдромах, таких як фіброміалгія, синдром подразненого кишечника, поперековий біль, головні болі й невралгія.

Наприклад, близько ⅔ пацієнтів із синдромом подразненого кишечника, направлених на післялікарняне спостереження, мають симптоми психічного розладу, найчастіше – тривоги. Приблизно 65% пацієнтів, які звертаються за допомогою з депресією, також повідомляють щонайменше про один вид симптомів болю.

Психічні розлади сприяють не тільки больовій інтенсивності, але й підвищенню ризику інвалідності.

Колись учені вважали, що взаємовідношення болю, тривоги й депресії здебільшого виникає в результаті психологічних, а не біологічних факторів. Хронічний біль наводить смуток і так само, як великий депресивний розлад, може викликати фізичний біль.

Але оскільки дослідники отримали більше відомостей про те, як працює мозок і як нервова система взаємодіє з іншими частинами тіла, вони виявили, що біль ділить деякі біологічні механізми з тривогою та депресією.

Схожість анатомії цих порушень сприяє такій взаємодії. Соматосенсорна кора (частина мозку, що інтерпретує відчуття, такі як дотик) взаємодіє з мигдалеподібним тілом, гіпоталамусом і передньою частиною поясної звивини (ділянками, які регулюють емоції та стресові реакції), щоб генерувати психічне й фізичне відчуття болю. Ці ж ділянки сприяють тривозі та депресії.

Крім цього, два нейромедіатори – серотонін і норадреналін – сприяють болю, сигналізуючи в мозку й нервовій системі. Вони також задіяні при тривозі та депресії.

Лікування важке, коли біль частково збігається з тривогою та депресією. Зосередження на болі може приховати інформованість клінічного лікаря та пацієнта про те, що психічний розлад також присутній.

Навіть коли обидві проблеми правильно діагностовано, вони можуть бути важковиліковні. В результаті проведеного огляду було виявлено безліч варіантів лікування, доступних при болі, що виник у поєднанні з тривогою та депресією.

Ключові пункти:

  • Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) є не тільки визнаним методом лікування тривоги та депресії, але й найбільш вивченим методом психотерапії для лікування болю.
  • Вправи для релаксації, гіпноз і фізична активність також можуть бути корисні.
  • Деякі антидепресанти або протисудомні засоби можуть полегшити біль при лікуванні психічного розладу, однак потрібно усвідомлювати потенційну взаємодію медикаментів.

Двофункціональна психотерапія

Різні види психотерапії можуть бути застосовані самостійно для лікування болю в пацієнтів з депресією чи тривогою або в ролі доповнення до медикаментозного лікування.

Когнітивно-поведінкова терапія.

Біль деморалізує, а також ранить. Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) є не тільки визнаним методом лікування тривоги та депресії, але й найбільш вивченим видом психотерапії для лікування болю. КПТ ґрунтується на передумові, що думки, почуття та відчуття пов’язані між собою.

Терапевти застосовують КПТ, аби допомогти пацієнтам розвинути в собі навички боротьби зі стресом, для того щоб справлятися з болем, а не залишатися його жертвами. Наприклад, пацієнти можуть спробувати взяти участь у заняттях, щоб поліпшити життєдіяльність і відвернути себе від зосередження на болі.

Вправи для релаксації.

Різні методи можуть допомогти розслабитися та знизити стресову реакцію, схильну посилювати біль разом із симптомами тривоги й депресії. Ці методи включають у себе прогресуючу м’язову релаксацію, йогу й медитацію усвідомленості.

Гіпноз.

Під час такої терапії клінічний лікар допомагає пацієнтові досягти стану, схожого на транс, і після цього робить оптимістичні припущення, наприклад, що біль стане легшим. Деякі пацієнти також можуть навчитися самогіпнозу.

В ході одного дослідження 204 пацієнти із синдромом подразненого кишечника отримали прохання заповнити анкету для самооцінки до, відразу після і до шести років після гіпнотичних вправ. Як було виявлено, 71% учасників повідомили про те, що за допомогою цього методу було полегшено шлунково-кишковий розлад і знижено ступінь депресії та тривоги.

Фізична активність.

Було проведено величезну кількість досліджень, які довели, що регулярна фізична активність підвищує настрій і полегшує тривогу, але досліджень, які б свідчили про її вплив на біль, менше.

Організація «Кокран» зробила огляд 34 досліджень, у яких порівнювалося застосування фізичної активності з різними контрольними умовами при лікуванні фіброміалгії.

Оглядачі дійшли висновку, що аеробні вправи, виконувані при інтенсивності, яка рекомендується для підтримання хорошого стану серця й дихальної системи, покращують загальне здоров’я та фізичні функції в пацієнтів з фіброміалгією і можуть полегшувати біль.

Більш обмежена кількість даних наводить на думку, що фізичні вправи, призначені для формування м’язової сили, такі як підняття важких предметів, можуть знижувати біль, а також покращувати загальну життєдіяльність і настрій.

Уникнення взаємодії медикаментів

Багато психотропних препаратів і знеболювальних засобів засвоюються завдяки ферменту під назвою цитохром Р450 у печінці, створюючи можливість шкідливої взаємодії медикаментів. Далі наведено кілька широко розповсюджених прикладів.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП)

Корисні як при тривалому, так і при короткостроковому болі. Вони полегшують біль і знижують рівень запалення. Проте як НПЗП, так і СІЗЗС окремо підвищують загрозу гастроінтестинальної кровотечі, якщо використовувати їх на постійній основі, тому поєднання цих медикаментів може тільки погіршити такий ризик.

Тривале використання нестероїдних протизапальних засобів може викликати ниркову недостатність у людей, у яких функція нирок уже знижена. Зрештою, одночасне застосування НПЗП та літію може призвести до токсичної концентрації літію в кровотоці.

Парацетамол

Знижує біль і не підвищує ризику кровотечі тією мірою, що НПЗП. Однак парацетамол засвоюється через печінку за допомогою ферментів, які взаємодіють із багатьма СІЗЗС та іншими психотропними препаратами.

Варто спостерігати за функціонуванням печінки в будь-якого пацієнта, який довго приймає парацетамол і одночасно застосовує психотропний засіб. Пацієнтам з ушкодженням печінки через гепатит C чи алкогольну залежність також варто використовувати парацетамол з обережністю або взагалі уникати його застосування.

Лідокаїн

Іноді використовується для лікування невралгії. Однак цей медикамент, як і трициклічні антидепресанти, впливає на серцевий ритм, тому його потрібно застосовувати з обережністю.

Опіоїди

Застосовуються для лікування болю: від помірного до сильного. Клінічним лікарям і пацієнтам слід пам’ятати звичайні застереження, такі як ризик розвитку залежності. Крім того, вони повинні бути інформовані про декілька потенційних взаємодій.

Наприклад, опіоїд під назвою трамадол («Ультрам») може взаємодіяти із СІЗЗС, тим самим підвищуючи ризик приступу в пацієнтів, які приймають одночасно обидва види медикаментів.

Опіоїди також можуть взаємодіяти з бензодіазепінами, викликаючи утруднення дихання. Пацієнту, який приймає бензодіазепін, слід почати вживати опіоїд у малій кількості, а потім потроху титрувати його дозу.

Кодеїн і гідрокодон можуть бути менш ефективні, якщо їх вживати разом із психотропними препаратами, котрі потребують того ж печінкового ферменту. До них належать пароксетин («Паксил»), бупропіон («Велбутрин») і дулоксетин («Сімбалта»).

Двофункціональні препарати

Деякі психіатричні препарати також діють як болезаспокійливі лікарські засоби, таким чином полегшуючи дві проблеми одночасно. Тільки слід пам’ятати, що фармацевтичні компанії мають фінансовий інтерес у просуванні якомога більшої кількості застосувань своєї продукції. Отже, буде розумно перевіряти, чи існують дані, що свідчать на користь прийняття ліків не за прямим призначенням, тобто без схвалення Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів.

Інші пацієнти можуть віддати перевагу прийняттю одного медикаменту від психічного розладу і одного від болю. В такому разі важливо уникати взаємодій препаратів, які здатні посилити побічні ефекти або знизити ефективність ліків.

Антидепресанти.

Безліч антидепресантів прописують як для полегшення тривоги, так і для лікування депресії. Деякі з них також допомагають у полегшенні невралгії (існують менш переконливі свідчення того, що вони можуть лікувати інші види болю, наприклад болі в спині, які зазвичай беруть початок у м’язах, а не в нервах).

Дослідження найпереконливіше свідчать на користь застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну (СІЗЗСіН) або трициклічних антидепресантів (ТЦА) в ролі двофункціональних медикаментів, здатних лікувати як психічні розлади, так і біль.

Отримано більш неоднозначні дані щодо того, чи можуть селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) полегшувати біль.

Наприклад, СІЗЗСіН дулоксетин («Сімбалта») також може використовуватися для лікування болю, викликаного діабетичною нейропатією чи фіброміалгією. Венлафаксин («Еффексор») також використовується для лікування невралгії, фіброміалгії та головних болів. Таким же чином міртазапін («Ремерон») може допомогти в запобіганні хронічних головних болів напруженого типу.

В ході одного рандомізованого контрольованого дослідження було виявлено, що бупропіон («Велбутрин»), який впливає на дофамін і норадреналін, допомагає в полегшенні хронічної невралгії, але не хронічного поперекового болю, який не пов’язаний з пошкодженням нервів.

Така опція може підійти пацієнтам із невралгією та депресією. Однак потрібно усвідомлювати, що в деяких пацієнтів бупропіон може підвищити тривогу і посприяти безсонню.

ТЦА амітриптилін («Елавіл»), нортриптилін («Авентил», «Памелор») і дезипрамін («Норпрамін») прописуються для лікування невралгії (наприклад, діабетичної нейропатії) і хронічних головних болів. При використанні в ролі засобів від болю ТЦА зазвичай прописуються в нижчих дозах, ніж при лікуванні депресії.

Всі медикаменти можуть мати небажану дію. Наприклад, СІЗЗС можуть підвищити ризик гастроінтестинальної кровотечі. ТЦА можуть викликати запаморочення, запор, затуманення зору й проблеми із сечовипусканням.

Їхнім найсерйознішим побічним ефектом є надто відмінний від норми серцевий ритм, тому ці препарати можуть не підходити людям із хворобами серця. Передозування може фатально порушити серцевий ритм, отже, цю загрозу необхідно ретельно зіставити з потенційною користю для пацієнтів, схильних до підвищеного ризику спроби суїциду.

Нормотиміки.

Протисудомні засоби також іноді використовуються для стабілізації настрою. Ці медикаменти діють шляхом стримування відмінної від норми електричної активності та надмірної реактивності в мозку, які сприяють приступам. Через те що хронічний біль почасти тягне за собою надчутливість нервів, деякі з цих медикаментів можуть забезпечити полегшення.

Наприклад, прегабалін («Лірика») – ліки від діабетичної нейропатії, постгерпетичної невралгії та фіброміалгії, схвалені Управлінням із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів. Крім того, дослідження наводять на думку, що цей препарат може лікувати генералізований тривожний розлад.

Поєднання психотерапії і медикаментів

Пацієнти, які страждають тривогою або депресією, іноді виявляють, що поєднання психотерапії з медикаментами пропонує найповніше полегшення. Одне рандомізоване контрольоване дослідження під назвою «Stepped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain» («Поетапне лікування афективних розладів і м’язово-скелетного болю») наводить на думку, що комбінований підхід також може допомогти людям, що страждають болем на додачу до психічного розладу.

У дослідженні взяли участь 250 пацієнтів із хронічним болем у поперековій ділянці спини, стегні або коліні. Також в учасників спостерігалася, як мінімум, помірна депресія, за остаточною оцінкою, отриманою за допомогою стандартного клінічного інструмента.

Одній групі було призначено 12 тижнів лікування антидепресантами, після чого протягом знову-таки 12 тижнів потрібно було застосовувати метод самоуправління при болі, заснований на принципах КПТ.

Групі хворих, що проходили так зване «звичайне лікування» і виконували роль контрольних пацієнтів, дослідники повідомили про наявність у них депресії і порекомендували звернутися за порадою або ж лікуванням.

Результати вважалися значущими, коли учасники інформували щонайменше про 50-відсоткове зниження важкості депресії і, як мінімум, про 30-відсоткове зниження болю. На позначці 12 місяців як депресія, так і біль були значно полегшені в 32 зі 123 (приблизно 1 із 4) пацієнтів, які застосовували метод самоуправління, порівняно з 10 зі 127 (близько 1 з 12) пацієнтів, що проходили «звичайне лікування».

Джерело: Health.Harvard.Edu

Переклад: Тарас Зварыч