Як впоратися з депресією?

Тривале лікування підвищує ймовірність реакції і ремісії.

У більшості пацієнтів напади великого депресивного розладу тривають протягом обмеженої кількості часу. У четвертому виданні Діагностичного і статистичного посібника з психічних розладів (DSM-IV) уточнюється, що симптоми тривають щонайменше два тижні, і, згідно з дослідженнями щодо лікування, середня тривалість складає близько двадцяти тижнів. Однак у деяких пацієнтів даний стан стає хронічним, і симптоми в такому випадку тривають мінімум два роки.

Різниця між епізодичною і хронічною депресією не обмежується однією лише тривалістю. Дослідження показують, що в порівнянні з епізодичною формою великого депресивного розладу хронічна депресія викликає більше функціональних порушень, підвищує ризик вчинити самогубство і має більше шансів виникнути в поєднанні з іншими психічними розладами.

Крім цього, пацієнти з хронічною депресією в порівнянні з людьми, що страждають епізодичною депресією, частіше повідомляють про дитячу травму і сімейну історію настроєвих розладів.

Через те що хронічна депресія триває довше і зазвичай є важчою, ніж епізодична депресія, її лікування інтенсивніше. Ще одне випробування являє собою рецидив. Близько половини пацієнтів з хронічною депресією, що реагують на лікування (за допомогою антидепресантів, психотерапії або ж їх поєднання), зазнають рецидиву протягом 1-2 років у разі зупинки лікування. З цієї причини може знадобитися якийсь із видів підтримуючої терапії.

Ключові моменти:

• По суті, під час нападу великого депресивного розладу симптоми тривають щонайменше два тижні. При хронічній депресії вони тривають мінімум два роки.
• Через те що хронічна депресія зазвичай протікає важче, ніж її епізодичний різновид, лікування є інтенсивнішим.
• Існує кілька підвидів хронічної депресії, але вони характеризуються схожим тривалим впливом на здоров’я і якість життя.

Різновиди хронічної депресії

Перш ніж діагностувати в пацієнта хронічну депресію, важливо виключити інші захворювання, які можуть викликати відповідні симптоми, наприклад захворювання щитоподібної залози або розлад сну.

Кілька підвидів хронічної депресії описуються в DSM-IV або ж у науковій літературі. Хоча ці підвиди відрізняються за деякими аспектами, формується консенсус стосовно того, що вони мають подібний довгостроковий вплив на здоров’я і якість життя.

Дистимічний розлад.

Визначення дистимічного розладу еволюціонувало, але в DSM-IV дане захворювання описується як вид хронічної депресії з симптомами, котрі не є достатньо численними або серйозними, щоб відповідати критеріям великого депресивного розладу.

Дистимічний розлад зачіпає близько 6% усіх людей у певний момент їхнього життя і 36% людей, що звертаються за лікуванням психічних розладів в амбулаторних умовах.

Коли дистимічний розлад виникає поодинці (так звана первинна, або «чиста», дистимія), його відмітною ознакою є пригнічений настрій, що супроводжується щонайменше двома додатковими симптомами великого депресивного розладу.

Деякі дослідження наводять на думку, що дистимічний розлад може викликати більше когнітивних симптомів, наприклад низьку самооцінку, труднощі з прийняттям рішень або зосередженням і всеосяжне почуття безнадії, в той час як великий депресивний розлад може викликати більше вегетативних симптомів, таких як поганий апетит або переїдання, безсоння чи надмірний сон і мала кількість енергії або втома.

Проте дистимічний розлад рідко виникає поодинці: незабаром після його появи часто розвивається великий депресивний розлад.

Подвійна депресія.

Незважаючи на те, що подвійна депресія не описується в DSM-IV, в літературі вона визначається як напад великого депресивного розладу, що виникає мінімум через два роки після того, як у дорослого пацієнта (або через рік після того, як у дитини або підлітка) розвивається дистимічний розлад.

Більш ніж 75% пацієнтів з дистимічним розладом зазнають подвійної депресії в певний момент свого життя. У свою чергу 25% пацієнтів, які звертаються за лікуванням великого депресивного розладу, пригадують, що в минулому в них був дистимічний розлад.

Ученим поки що невідомо, чи є дистимічний розлад раннім проявом великого депресивного розладу, чи вони представляють собою окремі розлади з частково збіжними симптомами.

Хронічна форма великого депресивного розладу.

Пацієнти з хронічною формою великого депресивного розладу безперервно відповідають усім критеріям нападу великого депресивного розладу, перерахованим у DSM-IV, щонайменше протягом двох років. На жаль, дана ситуація широко розповсюджена. Близько 20% пацієнтів, у яких розвивається великий депресивний розлад, не одужали за два роки, в той час як 12% не вилікувались і за п’ять років.

Часткове одужання.

Деякі пацієнти продовжують відчувати підпорогові симптоми після лікування великого депресивного розладу, або ж у них трапляється рецидив протягом двох місяців. Поки ці менш серйозні симптоми можуть припускати наявність дистимічного розладу, в DSM-IV дана модель, тобто залишкові симптоми, що зберігаються або виникають менш ніж два роки після нападу великого депресивного розладу, визначається як напад великого депресивного розладу в стадії часткової ремісії.

Варіанти антидепресантів

В ході короткострокових контрольованих клінічних досліджень в ролі засобів лікування хронічної депресії були оцінені трициклічні антидепресанти і селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).

В результаті більшості таких досліджень було виявлено, що антидепресанти ефективні і що жоден конкретний медикамент не є кращим за інший. Дослідження тривали від шести до дванадцяти тижнів, і за їх результатами було повідомлено про наявність реакції у 45-55% учасників (зазвичай вона визначається щонайменше як ослаблення симптомів на 50% за шкалою Гамільтона для оцінки депресії).

Проте тільки 25-35% пацієнтів з хронічною депресією змогли досягти ремісії від першого ліку – принаймні в короткостроковій перспективі. Даний показник ремісії має схожість з результатами в пацієнтів з епізодичною формою великого депресивного розладу, згідно з дослідженням STAR*D.

Є ймовірність того, що пацієнтам з хронічною депресією потрібно приймати антидепресант протягом тривалого періоду, щоб відчути якусь користь. Наприклад, в ході трьох досліджень, при проведенні яких активне лікування тривало чотири місяці, було виявлено, що 30-40% пацієнтів з хронічною депресією, у яких на початку лікувального етапу спостерігалася часткова реакція, в кінці дослідження досягли повної ремісії.

Згідно з іншими дослідженнями, довгострокова підтримуюча терапія зменшує ризик рецидиву. Тому деякі клінічні лікарі рекомендують пацієнтам з хронічною депресією продовжувати лікування від шести до дванадцяти місяців для збільшення шансів залишитися в ремісії.

Види психотерапії

Незважаючи на те, що на цю тему було опубліковано мало досліджень, більшість даних свідчить на користь виду терапії, призначеного спеціально для хронічної депресії і відомого як когнітивно-поведінкова аналітична система психотерапії (КПАСП). Крім цього, обмежена кількість даних свідчить на підтримку пристосованих варіантів когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) або ж інтерперсональної психотерапії.

КПАСП.

Даний варіант КПТ був розроблений доктором Джеймсом Мак-Калоу в Університеті Співдружності Вірджинії. В основі КПАСП лежить передумова, що пацієнти з хронічною депресією мислять, комунікують і поводяться ускладнюючим для традиційної терапії чином.

Вони схильні зосереджуватися на собі, можуть бути незговірливими, а також їм може бути важко контролювати свої емоції. Крім того, вони схильні розглядати поточні ситуації або як повтори негативних подій минулого, або як передвістя схожих ситуацій, які мають виникнути в майбутньому.

КПАСП включає в себе розкриття і оспорювання таких уявлень і типів поведінки. Наприклад, при використанні методу, відомого як ситуаційний аналіз, лікар намагається допомогти пацієнтові розібрати прикру подію на частини у вигляді послідовності подій і потім знайти певні моменти, коли результат міг би бути іншим, якби пацієнт змінив свою поведінку і реакції.

В результаті рандомізованого контрольованого дослідження 662 пацієнтів, в ході якого відбулося порівняння КПАСП, нефазодону («Serzone») і їхнього поєднання, було виявлено, що КПАСП так само ефективна, як і медикамент: у 48% пацієнтів спостерігалася реакція на обидва способи лікування, що застосовуються поодинці, а їхнє поєднання підвищило показник реакції до 73%.

В результаті дослідження за поточними даними, до якого була залучена підгрупа пацієнтів, що реагують на КПАСП і продовжують лікування ще один рік, було виявлено, що КПАСП-сесії, здійснювані щомісячно, сприяли попередженню повернення хвороби.

КПТ.

Даний вид терапії допомагає пацієнтам розглядати ситуації з більш позитивної точки зору. Однак через те що пацієнти з хронічною депресією можуть відчувати вкорінене почуття відчаю, може виникнути потреба в більшій інтенсивності методів КПТ, ніж зазвичай.

Відповідно до одного огляду, проходити терапію слід не один раз, а двічі на тиждень, і вона має бути спрямована на поведінку або ж розумові процеси, які найбільше піддаються змінам, підвищуючи для пацієнтів імовірність прогресу.

Під час терапії пацієнт з хронічною депресією може робити згубні і драматичні абстрактні заяви, наприклад: «Я сам собі є найгіршим ворогом» або «До чого я докотився!» Це може допомогти в підтриманні зосередженості пацієнта на подробицях, таких як деталі, що стосуються конкретної ситуації або проблеми.

Інтерперсональна терапія.

Метою інтерперсональної терапії в лікуванні хронічної депресії є зміна того, як пацієнт сприймає сам себе: від людини з порочним характером (подібне уявлення може сформуватися після багатьох років перебування в пригніченому настрої) до особистості з хронічним, але виліковним захворюванням.

Дана терапія також включає допомогу пацієнтові в корисному вираженні гніву, набутті впевненості в собі й прийнятті соціальних ризиків.

В ході лише декількох досліджень було оцінено використання інтерперсональної терапії для лікування хронічної депресії. Відповідні попередні дані наводять на думку, що цей вид терапії може бути корисний для деяких пацієнтів, але він вимагає часу і завзятості.

Додаткові запитання

Вчені досліджують способи поліпшення методів лікування шляхом точного регулювання медичного втручання для конкретних підгруп пацієнтів з хронічною депресією.

Деякі інтригуючі (хоча і попередні) дослідження різноманітного походження хронічної депресії припускають, що за допомогою індивідуальної історії хвороби пацієнта можна передбачити, на які види лікування пацієнт відреагує.

Є теорія, що існують два основні шляхи розвитку хронічної депресії: формування генетичної схильності через наявність розладів настрою в членів сім’ї і надмірна стресова реакція, яка бере свій початок з насильства або поганого поводження стосовно людини в ранньому дитинстві.

Ранні дослідження наводять на думку, що медикаментозне лікування є більш ефективним для пацієнтів з сімейною історією розладів настрою, в той час як КПТ може бути більш дієвою для людей, які зазнали нещастя в дитинстві.

Інші дослідження припускають, що гормони можуть впливати на те, як людина реагує на лікування хронічної депресії. В результаті дослідження, в ході якого для лікування хронічної депресії порівнювалися сертралін («Золофт») та іміпрамін («Тофраніл»), було виявлено, що жінки, у яких тривала менструація, мали більше шансів зіткнутися з погіршенням симптомів під час лікування, ніж чоловіки або жінки з менопаузою, що наводить на думку про можливий вплив гормонів і передменструальних коливань на лікування.

В ході дослідження за участю 23 чоловіків середнього віку з дистимічним розладом, який пізно почався, було виявлено, що полегшення симптомів відбулося в 54% (7 з 13) учасників, яким були зроблені ін’єкції тестостерону, і в 10% (1 з 10) тих, хто отримав ін’єкції плацебо.

Дане дослідження, так само як інші, передбачає, що хронічна депресія, яка пізно почалася, може бути пов’язана з віковими гормональними змінами.

Ще одне дослідження передбачає, що якщо пацієнтам з хронічною депресією прописувати той вид лікування, який вони побажають, то результати можуть виявитися кращими. В ході дослідження 429 пацієнтам у випадковому порядку було призначено лікування за допомогою нефазодону, КПАСП або ж їхнього поєднання, але, крім цього, дослідники заздалегідь запитали досліджуваних, якому видові лікування вони віддають перевагу.

В кінці дослідження пацієнти, які вважали за краще медикаментозне лікування, мали вдвічі більше шансів досягти ремісії в разі призначення лікарського засобу, а в тих, хто вважав за краще психотерапію, ймовірність ремісії збільшилася в шість разів у разі застосування КПАСП. В цілому близько половини пацієнтів, які отримали бажане лікування, досягли ремісії, і це наводить на думку, що один з найпростіших способів поліпшити результати – запитати у пацієнтів, якому типові лікування вони віддають перевагу.

Джерело: Health.Harvard.Edu

Переклад: Тарас Зварыч